REGON*

E-mail*

Numer telefonu*

Ilość pracowników ( umowy o prace )*

Planowany roczny obrót*

Ilość szkód w ostatnich 36 miesiącach

Łączna przybliżona wartość szkód

Wybieram OC* Wybieram OC* suma ubezpieczenia 200 000 zł suma ubezpieczenia 1 000 000 zł suma ubezpieczenia pow. 1 000 000 zł

Zgoda na wykorzystanie danych* Zgoda na wykorzystanie danych* Wyrażam zgodę na wykorzystanie powyższych danych z formularza w celu przygotowania imiennej oferty ubezpieczenia oraz kontaktu za pośrednictwem środków teleiforamcyjnych